Бронхит у детей - лечение, симптомы

Краткая информация
1.1. Определение
1.2. Этиология и патогенез
1.3. Эпидемиология
1.4. Коды по МКБ-10
1.5. Классификация
Симптомы
Диагностика
3.1. Жалобы и анамнез
3.2. Физикальное обследование
3.3. Лабораторная диагностика
3.4. Инструментальная диагностика
Лечение
4.1. Консервативное лечение
Реабилитация
Профилактика

Краткая информация

Определение

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов.

Этиология и патогенез

Причиной острого бронхита у детей в 90% случаев являются респираторные вирусы, прежде всего вирусы парагриппа, гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, аденовирус, метапневмовирус. До 10% случаев ОБ в детском возрасте, особенно у школьников и подростков, вызывается такими бактериальными патогенами, как Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis.

Другие бактериальные возбудители, такие как Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, нетипируемые штаммы Haemophylus influenzae, крайне редко являются причиной ОБ или осложняют ОБ у детей без фоновой патологии. Указанные патогены в редких случаях могут быть причиной затяжного бактериального бронхита (также используется термин «хронический влажный кашель»), связанного с формированием микробных биопленок на поврежденной слизистой оболочке дыхательных путей. Затяжной бактериальный бронхит чаще возникает у детей с маляцией трахеи и крупных бронхов и при отсутствии лечения может приводить к развитию бронхоэктазов.

Бактериальная природа бронхита более характерна для детей с муковисцидозом (кистозным фиброзом), пороками развития бронхолегочной системы, иммунодефицитными состояниями, курящих или подверженных пассивному курению.

Особую группу составляют аспирационные бронхиты, связанные с хронической аспирацией пищи у детей грудного и раннего возраста. Этиопатогенез такого бронхита обусловлен агрессивным физико-химическим действием аспирата, а также грамположительной флорой ротоглотки и грамотрицательной кишечной флорой.

Эпидемиология

Заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год.

Острый вирусный бронхит встречается преимущественно в раннем и дошкольном, реже школьном возрасте. Бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae, возникает чаще у детей в возрасте старше 5 лет, включая подростков. Chlamydophila pneumoniae также чаще отмечается у подростков, но в целом данный патоген встречается относительно редко и малоизучен.

Бронхиты на фоне острой респираторной инфекции, включая повторные (рецидивирующие), наблюдаются особенно часто у детей младше шести лет в зонах промышленного и бытового загрязнения воздуха, что может быть обусловлено развитием бронхиальной гиперреактивности.

Распространенность хронического бронхита у детей сложна для исследования, так как первичный хронический бронхит встречается крайне редко, а другие заболевания, одним из симптомов которых может быть хронический бронхит, учитываются в соответствии с конкретными нозологиями.

Данные о распространенности затяжного бактериального бронхита у детей ограничены. Крупных эпидемиологических исследований к настоящему времени не проведено. Согласно исследованию, проведенному в Италии в 2015 году, среди 563 детей с хроническим влажным кашлем, затяжной бактериальный бронхит выявлялся в 11,9% случаев. В Австралии при обследовании 191 ребенка с хроническим влажным кашлем из числа коренных жителей затяжной бактериальный бронхит диагностирован у 10%. По другим данным распространенность затяжного бактериального бронхита у детей с хроническим влажным кашлем может достигать 40-44%.

Затяжной бактериальный бронхит может встречаться в любой возрастной категории, включая подростков и взрослых, однако чаще всего отмечается у детей до 6 лет, по данным отдельных публикаций несколько чаще страдают мальчики.

Коды по МКБ-10

Острый бронхит (J20)

J20.0 — Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
J20.1 — Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
J20.2 — Острый бронхит, вызванный стрептококком
J20.3 — Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
J20.4 — Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
J20.5 — Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом
J20.6 — Острый бронхит, вызванный риновирусом
J20.7 — Острый бронхит, вызванный эховирусом
J20.8 — Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
J20.9 — Острый бронхит неуточненный

Классификация

Выделают несколько форм бронхита (табл. 1).

Таблица 1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (раздел «Бронхит»):

Форма бронхита	Определение	Критерии диагностики
Форма бронхита	Определение	Клинические	Рентгенологические
Острый бронхит J20.0-J20.9	Острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами	Лихорадка, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких	Изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких
Рецидивирующий бронхит J40.0	Повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне ОРИ. Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни	Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита.
Хронический бронхит J42	Хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов	Продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при наличии не менее двух-трёх обострений заболевания в год на протяжении двух и более лет подряд	Усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмофиброза

Хронический бронхит – диагноз исключения и может быть выставлен ребенку коллегиально врачебной комиссией при отсутствии каких-либо заболеваний, сопровождающихся длительным продуктивным кашлем или иными респираторными симптомами, физикальными признаками, свидетельствующими о поражении бронхов, а именно при исключении: бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких. Диагноз хронического бронхита может быть пересмотрен в процессе наблюдения за пациентом в пользу другой нозологии.

Затяжной бактериальный бронхит у детей в настоящее время в классификацию бронхолегочных заболеваний у детей не включен. Для затяжного бактериального бронхита характерны влажный кашель продолжительностью не менее 4 недель и аускультативные признаки бронхита в отсутствии признаков хронической патологии легких и бронхов с разрешением кашля после 2 недель терапии антибактериальным препаратом, активным в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M. catarrhalis в соответствии с локальной чувствительностью. Понятие затяжного бактериального бронхита близко к понятиям рецидивирующего и хронического бронхита по классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Симптомы

Острый бронхит вирусной этиологии обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной инфекции. Температура тела чаще субфебрильная, редко фебрильная, появляются кашель (со 2-3 дня заболевания), ринит. Кашель сначала имеет непродуктивный, а затем продуктивный характер, у младших детей иногда может сопровождаться рвотой. Одышка, свистящее дыхание обычно отсутствуют, признаков интоксикации (вялость, снижение аппетита) не наблюдается.

Аускультативно в легких симметрично с обеих сторон выслушиваются рассеянные сухие и/или влажные хрипы, которые обычно уменьшаются после откашливания. Заболевание длится, как правило, не более 5-7 дней и заканчивается самопроизвольным выздоровлением.

Острый вирусный бронхит может сопровождаться синдромом бронхиальной обструкции, особенно у детей раннего возраста, в случае респираторно-синцитиальной вирусной инфекции, а также у детей с атопией и вероятным дебютом бронхиальной астмы. В этих случаях отмечаются экспираторная одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы (в том числе дистанционные), насыщение крови кислородом (сатурация) может быть снижено. При нарастании одышки, появлении рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов или крепитации у ребенка грудного возраста следует предполагать острый бронхиолит.

Респираторно-синцитиальный вирус (РС вирус) — один из возможных патогенов острого вирусного бронхита у детей грудного возраста, который может продолжаться 2-3 недели.

В случае бронхита, вызванного M. pneumoniae, возможны стойкое повышение температуры до 38-39 ºС в течение 5-7 дней, головная боль, гиперемия конъюнктив, фарингит (обычно болеют школьники). Признаков интоксикации, как правило, не отмечается. Кашель появляется с первых дней болезни, выраженный, малопродуктивный, иногда может сопровождаться парастернальной болью в результате сильных кашлевых толчков. Может наблюдаться синдром бронхообструкции. Аускультативно в легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, нередко асимметричные. Без лечения кашель может сохраняться в течение нескольких недель. Возможны соответствующие эпидемиологические данные (случаи острой респираторной инфекции, пневмонии в детском коллективе, внутрисемейные случаи).

Бронхит, вызванный C. pneumoniae, встречается, как правило, у подростков, может сопровождаться фарингитом, синуситом и бронхообструктивным синдромом. Лихорадка не характерна.

Хронический бронхит характеризуется продуктивным кашлем, разнокалиберными влажными хрипами в легких при наличии не менее 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 и более лет подряд. Данное определение хронического бронхита ВОЗ имеет эпидемиологическое значение и может применяться только у взрослых. В свою очередь продуктивный кашель и разнокалиберные влажные хрипы в легких не являются специфичными и могут наблюдаться у детей с различными хроническими бронхолегочными и прочими заболеваниями.

При затяжном бактериальном бронхите отмечаются продуктивный кашель в течение 4 недель и более и влажные хрипы в легких. Самочувствие, как правило, не нарушается, других жалоб, указывающих на хроническую бронхолегочную патологию, нет. Для затяжного бактериального бронхита характерен влажный кашель длительностью более 4 недель при отсутствии симптомов или признаков других заболеваний (таких как боль в груди, указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, одышка, в том числе при физической нагрузке, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, отрыжки, признаки кардиологической патологии, признаки поражения нервной системы, рецидивирующие сочетанные воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, иммунодефицит, риск туберкулезной инфекции). При физикальном обследовании у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом отсутствуют признаки дыхательной недостаточности, хронической гипоксии, деформации грудной клетки. Также отсутствуют выраженные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки (за исключением небольших перибронхиальных изменений) и нарушения функции внешнего дыхания (по данным спирометрии). У детей с затяжным бактериальным бронхитом чаще обнаруживаются признаки трахеомаляции или бронхомаляции крупных бронхов при бронхоскопическом исследовании. Обсуждается возможная роль в формировании затяжного бактериального бронхита частых рекуррентных инфекций дыхательных путей за счет вероятного повреждающего эффекта с последующим присоединением бактериальной инфекции, а также возможные иммунные механизмы. Кашель при таком варианте бронхита разрешается после пероральной антибактериальной терапии препаратами, активными в отношении Haemophilus influenzae (основной патоген), Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Пациенты с затяжным бактериальным бронхитом находятся в группе риска по развитию бронхоэктазов.

Диагностика

Диагностика острого бронхита

Диагноз острого бронхита обычно клинический и основывается на данных анамнеза и совокупности симптомов, включающих кашель, рассеянные симметричные влажные и/или сухие хрипы при аускультации легких при субфебрильной (реже – фебрильной) лихорадке, отсутствии выраженной интоксикации. Симптомы бронхиальной обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, «свистящее» дыхание) в большинстве случаев отсутствуют.

Диагностика хронического бронхита

Диагноз хронического бронхита – диагноз исключения и ребенку может быть выставлен только при отсутствии бронхиальной астмы, муковисцидоза, первичной цилиарной дискинезии, пороков развития бронхолегочной системы, аномалий крупных сосудов со сдавлением пищевода и дыхательных путей, иммунодефицитных состояний, аспирационного синдрома, туберкулеза и аспергиллеза легких.

Затяжной бактериальный бронхит

Критериями диагностики согласно консенсусу Европейского респираторного общества являются:

Хронический влажный кашель (˃4 недель);
Отсутствие признаков других возможных причин влажного кашля и признаков, указывающих на вероятную этиологию кашля.

Разрешение кашля после, максимум, 14 дней пероральной антибактериальной терапии, направленной на H. influenzae.

Комментарий: Адекватная длительность антибактериальной терапии в настоящее время не определена. Учитывая, что эрадикация H. Influenzae наступает даже в более ранние сроки, не следует проводить длительные курсы лечения.

Жалобы и анамнез

Ребенку с симптомами острого бронхита необходимо провести сбор анамнеза и жалоб. Подробную информацию о клинических проявлениях см. в разделе «Симптомы».

Следующие жалобы и анамнестические данные требуют исключить альтернативные диагнозы: указания в анамнезе на аспирацию инородного тела, кровохарканье, дисфагия, поперхивания во время приема пищи или питья, рецидивирующие воспалительные процессы в околоносовых пазухах и легких, повторные эпизоды бронхита, признаки иммунодефицита, контакт с болеющими туберкулезной инфекцией, тяжелая респираторная патология в раннем неонатальном периоде.

Физикальное обследование

Рекомендуется провести стандартный общий осмотр ребенка с целью установления диагноза и оценки тяжести состояния. При этом необходимо:

Оценить наличие признаков интоксикации, таких как вялость и отказ от еды, особенно от питья.
Оценить характер кашля.
Провести визуальное исследование верхних дыхательных путей.
Оценить признаки дыхательной недостаточности, такие как участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и западение уступчивых мест грудной клетки при дыхании.
Измерить частоту дыхательных движений (ЧДД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Провести перкуторное исследование легких.
Провести аускультацию легких, обращая внимание на симметричность аускультативных изменений.

У детей первых месяцев жизни с признаками вирусного бронхита (и бронхиолита) должна насторожить лихорадка более 38,5⁰С, особенно её появление после 2-3 дня заболевания, «токсичный» внешний вид, отказ от еды и особенно от питья, что может говорить о вторичной бактериальной инфекции. Появление втяжений уступчивых мест грудной клетки, цианоза и «кряхтящего» дыхания говорят о нарастании дыхательной недостаточности. Возможны эпизоды апноэ.

Микоплазменную этиологию бронхита следует подозревать у детей старше 5 лет с клиническими признаками бронхита и асимметричной аускультативной картиной в легких.

В случае высокой лихорадки, вялости, снижения аппетита, снижения сатурации, аускультативно ослабления дыхания с одной стороны, бронхиальном дыхании, фокальных мелкопузырчатых хрипах и (или) крепитации необходимо исключить/подтвердить пневмонию.

Следующие данные осмотра требуют исключить альтернативные диагнозы: признаки хронической гипоксии (деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных пальцев» и ногтевых пластинок по типу «часовых стекол»), деформация грудной клетки, отставание в физическом развитии.

Лабораторная диагностика

Лабораторные диагностические исследования

Не рекомендуется рутинно проводить общий клинический анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови у детей с типичными симптомами острого вирусного бронхита без лихорадки на амбулаторном этапе, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор лечения.

Комментарий: В стационаре необходимо проведение данных исследований.

Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, дыхательная недостаточность, подозрение на бактериальную инфекцию – показания для незамедлительного исследования общего клинического анализа крови развернутого и исследования уровня СРБ в сыворотке крови (как правило, в условиях стационара/дневного стационара).

При остром вирусном бронхите изменения в общем клиническом анализе крови (общем клиническом анализе крови развернутом), как правило, незначительны. Диагностическое значение для бактериальной инфекции имеет лейкоцитоз более 15×109/л, уровень СРБ более 30 мг/л.

Не рекомендуется детям с острым бронхитом рутинное проведение этиологической диагностики в амбулаторной практике.

Комментарий: Учитывая благоприятное течение острого бронхита у детей в большинстве случаев необходимости в этиологической диагностике нет. В то же время экспресс-тесты на вирусные инфекции, например, иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева, носоглоточного аспирата или назального смыва на аденовирус, иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа А, иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка на вирус гриппа В, иммунохроматографическое экспресс-исследование носоглоточного мазка, аспирата или смыва на респираторно-синцитиальный вирус и прочие вирусы, позволяют уменьшить частоту неоправданного назначения антибактериальной терапии, прогнозировать течение заболевания, улучшают эффективность противоэпидемических мер, повышают уровень доверия родителей пациента к врачу. В случае гриппа и ранних сроков болезни экспресс-тест также позволяет назначить этиотропную терапию.

При подозрении на коклюш рекомендуются диагностика методом полимеразной цепной реакции (определение ДНК возбудителей коклюша) до 2 недель с момента дебюта заболевания и/или серологическое исследование (определение антител к возбудителю коклюша в крови) начиная со 2 недели с момента начала кашля.

Комментарий: При коклюше выявить возбудителя методом полимеразной цепной реакции в назофарингеальных мазках возможно в течение первых 2 недель с момента дебюта заболевания. Серологическое исследование позволяет выявить IgM-антитела к B. pertussis в крови через 2-8 недель после появления кашля, однако чувствительность этого теста невысока. «Золотой стандарт» диагностики — определение антител класса IgG к B. pertussis в сроки со 2 недели от начала кашля: у непривитых — исследование проводится однократно, у привитых в динамике с интервалом взятия образцов в среднем — 2-4 недели. Значимым считается 2-4-кратное нарастание титра IgG в сыворотке крови. В качестве альтернативы в случае невозможности проведения исследования парных сывороток возможно определение уровня IgA к B. pertussis. См. клинические рекомендации «Коклюш«.

Не рекомендуется рутинно проводить исследование антител IgG, IgM, IgA к Mycoplasma pneumoniae и ПЦР-диагностику Mycoplasma pneumoniae при остром бронхите, так как в большинстве случаев результаты не влияют на выбор терапии.

Комментарий: «Золотой стандарт» диагностики инфекции Mycoplasma pneumoniae — 4-кратное и более нарастание титра антител в сыворотке крови, взятой в острую фазу болезни и через 3-4 недели. У детей старше 1 года информативно исследование IgM, хотя отсутствие IgM-ответа не исключает острую инфекцию. Антитела класса IgG — признак перенесенной инфекции, антитела класса IgA появляются на ранних стадиях и могут указывать на недавнюю инфекцию, однако крайне неспецифичны.

Диагностика микоплазменной инфекции возможна при подозрении на данную инфекцию. При наличии соответствующей эпидемиологической обстановки и типичной картины болезни исследование не обязательно.

Проведение ПЦР-тестов (молекулярно-биологического исследования) и исследование антител IgG, IgM, IgA к Chlamydophila pneumoniae не рекомендуется рутинно проводить при бронхите ввиду неспецифичности симптомов хламидийного бронхита и крайне низкой информативности этих тестов.

Комментарий: При наличии характерных клинических признаков Chlamydophila pneumoniae возможно рассмотреть проведение ПЦР-диагностики в сочетании с серологическими методами. Следует учесть, что антигены Chlamydophila pneumoniae могут обнаруживаться и без респираторной симптоматики, а антитела могут сохраняться длительное время после перенесенной инфекции.

Лабораторные диагностические исследования при хроническом бронхите

Рекомендуется проведение лабораторных исследований в соответствии с заболеванием, одним из проявлений которого является хронический бронхит.

Комментарий: например, могут потребоваться исследование уровня иммуноглобулинов, потовый тест, трахеобронхоскопия, генетическая диагностика и другие методы.

Лабораторные диагностические исследования при затяжном бактериальном бронхите

Не рекомендовано рутинное назначение анализа крови общего (развернутого) при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита, исследование обязательно проводить при повторных эпизодах с целью оценки воспалительной реакции в комплексе дифференциально-диагностических мероприятий.

Комментарий: в связи с тем, что при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита следует заподозрить хроническую бронхолегочную патологию, в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться и другие лабораторные методы исследования, например, определение уровня иммуноглобулинов (Исследование уровня иммуноглобулинов в крови; Исследование уровня общего иммуноглобулина Е в крови, Исследование уровня иммуноглобулина А в крови, Исследование уровня иммуноглобулина М в крови, Исследование уровня иммуноглобулина G в крови ), потовый тест (потовая проба) и другие методы исследования согласно клиническим рекомендациям по конкретным нозологиям.

Не рекомендовано рутинное назначение при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита микробиологического исследования мокроты (индуцированной мокроты или трахеального аспирата), и/или жидкости бронхоальвеолярного лаважа для идентификации патогена/-ов и определения чувствительности выделенной микрофлоры.

Комментарии: В соответствии с Приказом Минздрава России 13 октября 2017 г № 804н от «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» есть несколько услуг: микробиологическое (культуральное) исследование слизи с миндалин и задней стенки глотки на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

При необходимости проведения исследования младенцам возможно в исключительных ситуациях проводить посев орофарингеального мазка (качество материала, полученного данным методом невысокое, в связи с чем не следует применять его широко).

Инструментальная диагностика

Инструментальные диагностические исследования

Не рекомендуется в типичных случаях острого бронхита у детей проводить рентгенографическое исследование органов грудной клетки, то есть рентгенографию легких.

Комментарий: Диффузный характер хрипов, субфебрильная температура, отсутствие токсикоза, перкуторных изменений и лейкоцитоза позволяют исключить пневмонию и поставить диагноз бронхита, не прибегая к рентгенографии органов грудной клетки.

Рентгенографию органов грудной клетки, а именно рентгенографию легких, рекомендуется провести при наличии подозрения на пневмонию для ее исключения/подтверждения при соответствующих признаках.

Комментарий: Неоправданное назначение рентгенографии органов грудной клетки (рентгенографии легких) может приводить к выявлению артефактов, которые ошибочно диагностируются как пневмония. Детям с бронхитом, которым проводится рентгенография органов грудной клетки, достоверно чаще назначаются антибактериальная терапия, хотя это не ускоряет их выздоровление.

Рекомендовано проведение пульсоксиметрии детям с клиническими признаками дыхательной недостаточности с целью контроля уровня сатурации.

Комментарии: Важно помнить, что гипоксемия может не проявляться клинически. Для появления заметного цианоза концентрация ненасыщенного гемоглобина должна составить 3-5 г на 100 мл крови и, таким образом, если уровень гемоглобина составляет 120 г/л, цианоз будет заметен только при SpO2 < 75%.

При остром бронхите практически не наблюдается гипоксемия, при ее наличии следует проводить поиск альтернативного диагноза. Рекомендации по конкретному значению сатурации, при котором необходима оксигенотерапия даже при пневмонии различаются (90 или 92%)

При остром бронхите с синдромом бронхиальной обструкции рекомендуется исследование функции внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии с проведением теста с препаратами для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (препаратами, обладающими бронхолитическим действием) детям с возрастом 5 лет при условии возможности выполнения дыхательного маневра (Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) в острый период и/или в последующее время с целью своевременной диагностики бронхиальной астмы.

Комментарий: Функция внешнего дыхания проводится для оценки степени бронхиальной обструкции и ее обратимости. В некоторых случаях маневр дыхания, необходимый для проведения этого исследования, способны выполнить дети с 4 лет.

Инструментальные диагностические исследования при хроническом бронхите

Детям с признаками хронического бронхита рекомендуется проведение инструментальных исследований в соответствии с заболеванием, одним из проявлений которого является хронический бронхит.

Комментарий: например, могут потребоваться следующие исследования для подтверждения/исключения аспирационных процессов и др. в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям:

Трахеобронхоскопия
Биопсия слизистой оболочки полости носа
Биопсия трахеи и бронхов при бронхоскопии
Исследования для подтверждения/исключения других причин влажного кашля и др.

Инструментальные диагностические исследования при затяжном бактериальном бронхите

Не рекомендовано рутинное применение инструментальных методов исследования при первом эпизоде затяжного бактериального бронхита, если была эффективна антибактериальная терапия препаратами, активными в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M.catarrhalis (максимальный курс 2 недели).

Рекомендовано проведение исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии (исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков, исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов) детям с подозрением на затяжной бактериальный бронхит в качестве подтверждения/исключения других причин влажного кашля (при отсутствии возрастных и иных противопоказаний).

Комментарий: исследование проводят у детей, способных выполнить требуемый дыхательный маневр, обычно в возрасте старше 5 лет.

Не рекомендовано рутинное проведение рентгенографии органов грудной клетки (рентгенографии легких) детям с клиническими проявлениями, высоковероятными для затяжного бактериального бронхита; исследование следует назначить, если необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и состояниями.

Рекомендовано при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита и/или при неэффективности двухнедельного курса антибактериальной терапии в отношении H. influenzae (основной патоген), S. pneumoniae, M.catarrhalis проведение дополнительного обследования: компьютерной томографии органов грудной полости и/или трахеобронхоскопии с целью оценки наличия структурных изменений в легких.

Комментарий: В связи с тем, что при повторных эпизодах затяжного бактериального бронхита или отсутствии эффекта от адекватно назначенной антибактериальной терапии следует заподозрить хроническую бронхолегочную патологию, в зависимости от клинической ситуации могут потребоваться и другие инструментальные методы исследования, например, биопсия слизистой оболочки полости носа, биопсия трахеи и бронхов при бронхоскопии, эзофагогастродуоденоскопия и др. в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретным нозологиям.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение острого бронхита у детей

Рекомендуется детям с острым бронхитом диета общая, обильное теплое питье (до 100 мл/кг/сутки).

Детям с острым бронхитом при повышении температуры тела > 39-39,5°C рекомендуется следующий подход:

Использовать физические методы охлаждения, включая:
- Раскрыть ребенка.
- Обтереть его водой температуры 25-30°C.
Провести жаропонижающую терапию с использованием одного из следующих препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен, в дозе 7,5 мг/кг каждые 6-8 часов (максимально 30 мг/кг/сут).
- Другие анальгетики и антипиретики, например, парацетамол, в дозе 10-15 мг/кг каждые 6 часов (максимально 60 мг/кг/сут).

Комментарий: У детей с хронической патологией и (или) при выраженном дискомфорте, связанном с лихорадкой, возможно назначение антипиретиков при температуре 38°C и выше. Если с лихорадкой справиться не удается, можно рассмотреть постепенный переход с одного препарата на другой, продолжив монотерапию. Однако чередование этих двух препаратов, обладающих жаропонижающими свойствами, или применение комбинированных препаратов не имеет существенных преимуществ перед монотерапией одним из этих лекарственных средств.

Для лечения острого бронхита с синдромом бронхиальной обструкции рекомендуется назначение следующих препаратов с бронхолитическим действием:

Сальбутамол:
- Дети и подростки старше 12 лет:
  - Ингаляционно с помощью дозированного ингалятора: 1-2 вдоха (100-200 мкг) не более 6 раз в сутки.
  - С помощью небулайзера: 2,5-5 мг в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки.
- Дети до 12 лет:
  - С помощью небулайзера: 2,5 мг (не более 5 мг) в 0,9% растворе натрия хлорида не чаще 4 раз в сутки.
Комбинация фенотерол+ипратропия бромид:
- С помощью небулайзера:
  - Дети и подростки старше 12 лет: 1 мл (1 мл = 20 капель) — 2,5 мл (2,5 мл = 50 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида.
  - Дети 6-12 лет: 0,5 мл (0,5 мл = 10 капель) — 2 мл (2 мл = 40 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида.
  - Дети до 6 лет: 0,1 мл (2 капли) на кг массы тела, но не более 0,5 мл (10 капель) в 0,9% растворе натрия хлорида.

Для ингаляционного применения с помощью дозированного ингалятора у детей старше 6 лет рекомендуется фенотерол+ипратропия бромид: 1-2 вдоха (0,05-0,1 мг фенотерола/0,02-0,04 мг ипратропия бромида) коротким курсом (обычно до 5 дней).

Следует использовать ингалятор аэрозольный (небулайзер) портативный (небулайзер компрессорного или мембранного типа (мэш-небулайзер) с правильно подобранной лицевой маской (для младших детей) или мундштуком (для старших детей). Ингаляция проводится до тех пор, пока доза препарата не будет использована полностью.

Значимый эффект селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации с антихолинергическими или антихолинэргическими средств (броходилататоров) отмечается уже через 15-20 минут, тогда же нужно провести повторный осмотр пациента и решить вопрос о целесообразности назначения этих препаратов. Их неэффективность может наблюдаться, в частности, при респираторно-синцитиальном вирусе бронхиолите и бронхите, вызванном M. pneumoniae.

Возможные побочные эффекты лекарственных препаратов данной группы:

тахикардия,
тремор,
головная боль,
повышенная возбудимость.

При отсутствии признаков бронхообструктивного синдрома назначение препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей не обосновано.

Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей препараты системного применения: пероральные формы селективных бета-2-адреномиметиков (препаратов, обладающих бронхолитическим действием), в том числе, сальбутамол, в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.

Не рекомендуется рутинно использовать для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей также ксантины (аминофиллин) в связи с высокой вероятностью развития побочных эффектов.

При недостаточной эффективности селективных бета-2 адреномиметиков/адренэргических средств в комбинации с антихолинергическими или антихолинэргическими средств (бронходилататоров, при сохранении гипоксемии и/или при вероятном дебюте бронхиальной астмы рекомендуется назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» группы «другие средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей для ингаляционного введения» (ингаляционные глюкокортикостероиды — ИГКС).

Комментарий: В случае проведения дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой при длительно сохраняющемся кашле у детей могут быть назначены глюкокортикоиды (для ингаляционного применения — ИГКС), разрешенные к применению в соответствующих возрастных группах в низких дозах курсом до 2-3 месяцев с обязательным регулярным контролем эффективности проводимой терапии.

Cледует рассмотреть назначение препаратов подгруппы «глюкокортикоиды» для ингаляционного применения (ИГКС) коротким курсом в высоких дозах в течение 7-10 дней детям с бронхиальной обструкцией на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), при условии отсутствия симптомов между подобными эпизодами. Возможно применение препаратов, таких как будесонид, флутиказон или беклометазон.

Согласно международному консенсусу по бронхиальной астме, высокими дозами глюкокортикоидов (ИГКС) считаются следующие суточные дозы:

будесонида – более 1000 мкг,
флутиказона (пропионата) – более 200 мкг,
беклометазона – более 400 мкг.

Однако, исходя из данных проведенного метаанализа исследований у детей с рецидивирующими свистящими хрипами, рекомендуется титровать дозу глюкокортикоидов (ИГКС) до минимально достаточной на основании клинического наблюдения.

При повторении данной клинической ситуации следует оценить вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка и/или других бронхолегочных болезней, протекающих с клиническими признаками бронхиальной обструкции.

Не рекомендуется антибактериальная терапия (АБТ) при остром бронхите вирусной этиологии ввиду неэффективности.

Комментарий: Желтый или зеленый цвет мокроты не является показанием для назначения АБТ.

При подозрении на бронхит, вызванный M. pneumoniae или C. pneumoniae, рекомендуется назначение АБТ препаратом из группы макролидов или тетрациклинов (у детей старше 8 лет). Например:

Азитромицин 10 мг/кг/сутки внутрь в 1 прием (максимально 500 мг/сутки) в течение 3-5 дней.
Кларитромицин в гранулах для приготовления суспензии для приема внутрь: 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (15 мг/кг/сутки) (максимально 1000 мг/сутки).
Доксициклин детям 8-12 лет (масса тела <50 кг) – 4 мг/кг в 1 день, затем 2 мк/кг в 1-2 приема, дети с массой тела > 50 кг – 200 мг/сутки в 1-2 приема в 1 день, затем 100 мг 1 раз в сутки.

Комментарий: длительность антибактериальной терапии обычно составляет 7-14 дней, за исключением азитромицина, для которого доказана эффективность коротких курсов длительностью 3-5 дней.

Возможно применение других макролидов, имеющих в показаниях к назначению инфекции нижних дыхательных путей (острый бронхит), в соответствующих возрастных дозировках.

Эффект терапии в виде снижения лихорадки, уменьшения кашля и хрипов в легких наступает в течение 48, максимум 72, часов. Указанная длительность антибактериальной терапии (7-14 дней) определена для внебольничной пневмонии, вызванной M. pneumoniae; отдельных исследований при острой бронхита, вызванном микоплазмами, не проводилось. Лечение обструктивных заболеваний дыхательных путей не обосновано.

Не рекомендуется рутинное назначение группы противокашлевых препаратов (исключая комбинацию с отхаркивающими средствами») (противокашлевых средств) у пациентов с острым бронхитом. Необходимо рассмотреть назначение данных препаратов только при наличии сухого мучительного кашля при исключении бронхиальной обструкции и других состояний, требующих соответствующей терапии.

Комментарий: Препараты, относящиеся к группе «Противокашлевые препараты, исключая комбинацию с отхаркивающими средствами» препятствуют эффективному отхождению мокроты.

Рекомендуется назначение лекарственных средств группы «муколитические препараты» при вязкой, трудно отделяемой мокроте. Из группы муколитических препаратов могут использоваться следующие препараты:

Амброксол:
- Таблетки или сироп:
  - Детям старше 12 лет — по 30 мг 3 раза в сутки в первые 2-3 дня, затем по 30 мг 2 раза в сутки или по 15 мг 3 раза в сутки.
  - Детям 6-12 лет – по 15 мг 2-3 раза в сутки.
  - Сироп детям от 2 до 6 лет — по 7,5 мг 3 раза в день.
  - Детям в возрасте до 2 лет: по 7,5 мг 2 раза в день.
Ацетилцистеин:
- Подросткам в возрасте старше 14 лет – 400-600 мг в сутки в 2-3 приема.
- Детям в возрасте 6-14 лет – 300-400 мг в сутки в 2-3 приема.
- Детям в возрасте 2-5 лет – 200-300 мг в сутки в 2-3 приема.
- Детям в возрасте до 2 лет – 100 мг 2 раза в сутки.
Карбоцистеин:
- В виде сиропа 20 мг/мл:
  - Детям в возрасте 2-5 лет – по 100 мг 2 раза в день (200 мг в сутки).
  - Детям старше 5 лет: по 100 мг 3 раза в день (300 мг в сутки).
- Детям старше 15 лет возможно применение карбоцистеина в виде капсул дозировкой 375 мг, по 2 капсулы (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг в сутки), либо в виде сиропа дозировкой 50 мг/мл по 1 ст.л (750 мг) х 3 раза в сутки (2250 мг/сут) с последующим снижением суточной дозы препарата до 1500 мг при достижении клинического эффекта и других.

Муколитические препараты не следует комбинировать с препаратами, обладающими противокашлевыми свойствами, затрудняющими выведение мокроты.

Несмотря на широкое применение фитопрепаратов в настоящее время нет доказательств высокого качества, подтверждающих их эффективность у детей с острой бронхиальной обструкцией – как вследствие отсутствия хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований, наблюдений сравнительной эффективности, так и по причине лишь единичных данных о стандартизированном подходе к производству субстанций.

Обзор имеющихся исследований изучения эффективности альтернативной медицины при острой бронхиальной обструкции у детей показал, что назначение фитопрепаратов в виде монотерапии улучшало течение заболевания, уменьшало выраженность симптомов при достаточно хорошей переносимости.

Учитывая имеющиеся данные о безопасности и вероятной эффективности, а также высокой приверженности к фитотерапии при острой бронхиальной обструкции, детям с признаками острой бронхиальной обструкции и наличием продуктивного кашля, в случае отсутствия противопоказаний, возможно рассмотреть назначение фитопрепаратов с целью активации мукоцилиарного клиренса.

При острой бронхиальной обструкции у детей в качестве терапии возможно рассмотреть назначение:

Препарата на основе экстракта корней Пеларгонии сидовидной. Показан детям с 1 года. Детям с 1 г до 6 лет по 5 – 10 капель х 3 раза в день, с 6 до 12 лет – 10-20 капель х 3 раза в день, детям старше 12 лет – 20-30 капель х 3 раза в день.
Препаратов Плюща обыкновенного листьев экстракт, который обладает отхаркивающим, муколитическим и спазмолитическим действием. В виде капель (для детей с 2-х летнего возраста: дети от 2 до 4 лет – 16 капель х 3 раза в день, от 4 до 10 лет — 21 капель х 3 раза в день, дети от 10 лет – по 31 капель х 3 раза в день) и в виде сиропа (применяется у детей с грудного возраста: от 0 до 1 года – по 2,5 мл в сутки, от 1 до 4 лет по 2,5 мл х 3 раза в сутки, от 4 до 10 лет – по 2,5 мл х 4 раза в сутки, дети старше 10 лет по 5 мл х 3 раза в сутки).
Препарата на основе комбинации Первоцвета корней экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт. Препарат обладает отхаркивающим, противовоспалительным, секретолитическим, бронхолитическим действием. Способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Препарат выпускается в таблетках и предназначен для детей с 12-летнего возраста в дозе по 1 таблетке х 3 раза в день.
Препарата на основе комбинации Плюща листьев экстракт+Тимьяна обыкновенного травы экстракт. Препарат оказывает отхаркивающее, противовоспалительное, секретолитическое, бронхолитическое действие, способствует снижению вязкости мокроты и ускорению ее эвакуации. Выпускается в виде сиропа. Показан детям начиная с 1 года (дети от 1 до 2 лет – 2,2 мл х 3 раза в день; от 2 до 6 лет – 3,2 мл х 3 раза в день, от 6 до 12 лет – 4,3 мл х 3 раза в день; старше 12 лет – 5,4 мл х 3 раза в сутки).

И других препаратов на растительной основе, предназначенных для лечения острой бронхиальной обструкции.

Не рекомендуется применение при остром бронхите у детей антигистаминных средств системного действия в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

Не рекомендуются электрофорез, терапия с применением ультравысокочастотного воздействия, ультрафиолетовое излучение в связи с отсутствием доказательств их эффективности.

Детям с острым бронхитом не рекомендуются паровые ингаляции ввиду их неэффективности и риска ожогов.

Детям с острым бронхитом не рекомендуется применение горчичников, перцовых пластырей, банок в связи с тем, что потенциальный вред от их применения существенно превышает возможную пользу.

Детям с острым бронхитом рекомендуются дыхательные упражнения дренирующие (дренаж грудной клетки), стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.

Рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидаз детям с острым бронхитом при гриппе со среднетяжелым и тяжелым течением инфекции и детям из групп риска (осельтамивир, занамивир).

Консервативное лечение при хроническом бронхите у детей

Рекомендовано детям с хроническим бронхитом проводить лечение в соответствии с нозологической формой, являющейся причиной хронического бронхита. Хронический бронхит целесообразно рассматривать, прежде всего, не как самостоятельное заболевание, а как синдром при бронхолегочной патологии.

Консервативное лечение затяжного бактериального бронхита у детей

Рекомендуется назначение антибактериального препарата, активного в отношении следующих патогенов:

- Haemophilus influenzae (основной патоген)
- Streptococcus pneumoniae
- Moraxella catarrhalis

Комментарий:

Диагноз затяжного бактериального бронхита, как правило, клинический и предполагает длительный влажный кашель у детей. Перед назначением антибактериальной терапии необходимо исключить другие возможные причины такого кашля. Для этого следует обратить внимание на следующие признаки:

- Синусит
- Аденоидит
- Кашель или поперхивание во время еды и питья
- Деформация концевых фаланг пальцев, схожая с «барабанными пальцами»
- Деформация ногтевых пластин, аналогичная «часовым стеклам» и др.

Затяжный бактериальный бронхит у детей является редким случаем, и назначение антибактериальных препаратов, даже если есть подозрение на бактериальную этиологию острого бронхита, должно быть обосновано наличием тяжелых симптомов и/или лабораторными признаками бактериального воспаления.

Выбор антибактериального препарата осуществляется на основе выделенного патогена и данных о его чувствительности к антибиотикам. Обычно назначают препарат, предпочтительно для приема внутрь, например, Амоксициллин + Клавулановая кислота в дозировке 30-60 мг/кг/сут в 2-3 приема в зависимости от лекарственной формы.

Рекомендуемая длительность антибактериальной терапии составляет не более 2 недель для большинства пациентов.

Важно отметить, что современные согласительные документы по затяжному бактериальному бронхиту подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований для определения оптимальной длительности антибактериальной терапии.

Пациентов с подозрением на затяжной бактериальный бронхит, особенно при неоднократных эпизодах, следует направить на консультацию к врачу-пульмонологу для исключения или подтверждения других возможных форм заболевания и назначения соответствующей терапии.

Учитывая наличие продуктивного компонента и признаков трахео(бронхо)маляции у многих пациентов с затяжным бактериальным бронхитом, рекомендуется рассмотреть возможность проведения кинезитерапии, включая дренажные мероприятия для улучшения эвакуации мокроты.

При затяжном бактериальном бронхите в связи с наличием продуктивного компонента и признаков трахео(бронхо)маляции у многих пациентов, рекомендуется в индивидуальном порядке рассмотреть вопрос о проведении кинезитерапии, в том числе дренажных мероприятий для улучшения эвакуации мокроты.

Реабилитация

Детям с острым бронхитом не рекомендовано проведение санаторно – курортного лечения в рутинном порядке. В том случае, если острый бронхит у ребенка возникает в связи с частыми острыми респираторными заболеваниями возможно рассмотреть назначение ребенку в индивидуальном порядке оздоровительные физиотерапевтические методы с целью повышения адаптационных возможностей организма и формирования устойчивости к острой респираторной инфекции.

Профилактика

Рекомендуется предупреждение респираторных инфекций (активная иммунизация против вакциноуправляемых вирусных инфекций, таких как грипп, в целях первичной профилактики развития бронхита у детей.

Рекомендуется вакцинация против пневмококковой и гемофильной инфекций детям с затяжным бактериальным бронхитом. Учитывая, что данные возбудители часто обнаруживаются в мокроте у пациентов с затяжным бактериальным бронхитом, вакцинация против гемофильной и пневмококковой инфекции полезна, хотя и не может предотвратить данное заболевание. Проведение плановой вакцинации всем детям способствует снижению частоты респираторных инфекций, в том числе, тяжелого течения, и потребности в антибактериальной терапии.

Рекомендуется детям избегать нахождения в местах с загрязнением воздуха с целью профилактики развития бронхитов.

Рекомендуется исключить контакт ребенка с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия.